Corticoides: ¿por qué les tenemos tanto miedo?

—¿Le tengo que dar cortisona?

La pregunta suele venir acompañada de una expresión de preocupación.

—¿No es muy fuerte?—¿No le bajará las defensas?—¿Puede afectar al crecimiento?—¿No podríamos darle otra cosa?

Los corticoides tienen mala fama. Probablemente más que muchos otros medicamentos que utilizamos habitualmente en pediatría. Curiosamente, algunas familias aceptan con bastante tranquilidad un antibiótico y muestran muchas más reservas cuando proponemos unas dosis de dexametasona para una laringitis o un corticoide tópico para una dermatitis.

Ese miedo tiene una explicación. Los corticoides pueden producir efectos adversos importantes. Lo que no tiene demasiado sentido es trasladar los riesgos de un tratamiento sistémico prolongado a cualquier medicamento que lleve la palabra corticoide.

No es lo mismo una dosis para una laringitis que varios meses de prednisona. Tampoco es lo mismo aplicar un corticoide sobre una pequeña zona de piel, utilizarlo por vía nasal o inhalarlo diariamente para controlar un asma.

¿Qué son realmente los corticoides?

Son medicamentos relacionados con unas hormonas que nuestro propio organismo fabrica en las glándulas suprarrenales. Tienen una potente acción antiinflamatoria y modifican la respuesta inmunitaria.

Y precisamente por eso son tan útiles.

Cuando una vía respiratoria está inflamada, una laringe se estrecha por edema, los bronquios mantienen una inflamación asmática o una piel con dermatitis está roja, engrosada y produce un picor insoportable, reducir esa inflamación puede cambiar mucho la evolución del problema.

El corticoide no es bueno ni malo por definición.

Importan qué corticoide utilizamos, para qué enfermedad, por qué vía, a qué dosis y durante cuánto tiempo.

Laringitis: una de las situaciones más conocidas

Un niño se acuesta con algo de catarro y unas horas después aparece esa tos tan característica que muchos padres reconocen inmediatamente: seca, metálica, “de perro”. Puede acompañarse de afonía y, en los casos más importantes, de estridor al respirar.

En la laringitis o crup existe inflamación y edema de la vía aérea superior.

Aquí los corticoides tienen una indicación bien establecida. La dexametasona es uno de los tratamientos más utilizados porque disminuye la inflamación y puede reducir la intensidad y duración de los síntomas y la necesidad de volver a consultar.

Dar una dosis de dexametasona a un niño con crup no tiene el mismo perfil de riesgo que administrar corticoides sistémicos durante semanas o meses.

La palabra es la misma. La exposición no.

Asma, sibilancias y las famosas “bronquitis de repetición”

“Cada invierno tiene cuatro o cinco bronquitis.”

Es una frase muy habitual en consulta.

Pero bronquitis de repetición es una etiqueta poco precisa. Muchos niños pequeños presentan episodios recurrentes de sibilancias asociados a infecciones respiratorias. Algunos evolucionarán hacia un diagnóstico de asma y otros dejarán de presentarlos al crecer.

Los corticoides pueden tener un papel importante, pero no todos estos niños necesitan el mismo tratamiento.

En el asma, los corticoides inhalados actúan fundamentalmente sobre la inflamación de los bronquios y constituyen una pieza esencial del tratamiento controlador en muchos pacientes. La cantidad que llega al resto del organismo es muy diferente de la que supone administrar repetidamente corticoides por vía oral.

Los corticoides sistémicos pueden ser necesarios en determinadas exacerbaciones, especialmente cuando son moderadas o graves. Eso tampoco significa que cada episodio de tos o cada niño que “pita” necesite prednisolona.

Y hay una distinción importante:

una bronquiolitis típica del lactante no se trata rutinariamente con corticoides.

Llamar “bronquitis” a cualquier episodio respiratorio puede llevar precisamente a tratamientos que no corresponden.

¿Y para la tos?

Aquí aparece uno de los errores más frecuentes.

Los corticoides no son medicamentos para quitar la tos.

La tos es un síntoma. Podemos toser por un catarro, una laringitis, asma, rinitis, tos ferina, una infección respiratoria, aspiración de un cuerpo extraño y muchas otras causas.

Si un niño tiene una laringitis con tos perruna, podemos utilizar un corticoide porque estamos tratando la inflamación de la laringe.

Si tiene asma y tose por inflamación bronquial, el tratamiento antiinflamatorio puede mejorar también la tos. Pero eso es muy diferente de decir:

“Como tiene mucha tos, le damos corticoides.”

Un catarro común con tos no necesita corticoides. Tampoco se recomiendan rutinariamente para una bronquitis aguda inespecífica ni para una bronquiolitis.

La intensidad de la tos tampoco establece por sí sola la indicación.

Lleva tres semanas tosiendo. ¿Necesita corticoides?

No necesariamente.

Después de algunas infecciones respiratorias, la tos puede persistir durante semanas. Resulta desesperante, especialmente cuando aparece por la noche, pero su duración no demuestra que exista una inflamación que vaya a responder a corticoides.

En pediatría solemos considerar tos crónica la tos diaria que supera las cuatro semanas. Llegados a ese punto, más que buscar algo que suprima la tos, debemos preguntarnos por qué continúa.

Si existe asma, los corticoides inhalados pueden estar indicados.

Si existe una rinitis alérgica importante, el tratamiento nasal puede mejorar la inflamación de la vía aérea superior.

Pero una tos húmeda persistente, por ejemplo, obliga a considerar otras causas, entre ellas la bronquitis bacteriana prolongada. Una tos de comienzo brusco puede hacer pensar en aspiración de un cuerpo extraño. En otros casos habrá que valorar tos ferina u otras enfermedades respiratorias.

En niños pequeños, cuando las pruebas funcionales respiratorias son difíciles de realizar y existe una sospecha clínica razonable de asma, el pediatra puede plantear una prueba terapéutica controlada. Pero debe existir una hipótesis diagnóstica, una pauta y posteriormente una valoración de la respuesta.

El corticoide no se decide por cuánto tiempo lleva tosiendo un niño. Se decide por la causa probable de esa tos.

Rinitis alérgica y obstrucción nasal

Aquí encontramos otra paradoja.

Hay familias que utilizan durante semanas descongestionantes nasales pero sienten preocupación cuando proponemos un corticoide nasal.

Los corticoides intranasales son uno de los tratamientos más eficaces para controlar la inflamación de la rinitis alérgica, especialmente cuando existe congestión nasal.

También pueden utilizarse en determinados niños con hipertrofia adenoidea y obstrucción nasal, después de valorar cada caso.

De nuevo, la vía importa. Un tratamiento aplicado localmente en la nariz no supone la misma exposición sistémica que tomar prednisona por vía oral.

Dermatitis: cuando el miedo también tiene consecuencias

La corticofobia está especialmente extendida en la dermatitis atópica.

Algunas familias aplican una cantidad mínima de crema, la utilizan uno o dos días y la suspenden en cuanto observan una pequeña mejoría. O directamente prefieren evitarla.

El resultado puede ser una dermatitis insuficientemente tratada.

El niño continúa con inflamación, picor, lesiones por rascado y dificultades para dormir. Y una piel permanentemente inflamada tampoco es una piel sana.

Los corticoides tópicos son muy eficaces cuando se seleccionan correctamente la potencia, la zona donde se aplican, la cantidad y la duración del tratamiento.

No utilizamos igual un corticoide en la cara que en una extremidad. Tampoco en un bebé que en un adolescente, ni tratamos del mismo modo una lesión pequeña que una afectación extensa.

Los corticoides tópicos pueden producir efectos adversos si se utilizan incorrectamente, especialmente los de mayor potencia, durante períodos prolongados o en determinadas localizaciones.

La solución no es utilizarlos mal por miedo.

Es utilizarlos bien.

Fimosis: un uso que sorprende a muchas familias

No todos los corticoides se utilizan para enfermedades respiratorias o de la piel.

En determinados niños con un anillo prepucial estrecho, un corticoide tópico aplicado durante unas semanas, acompañado de maniobras suaves y nunca forzadas, puede favorecer la retracción del prepucio y evitar tratamientos más invasivos.

Naturalmente, primero hay que distinguir una fimosis que necesita tratamiento de la falta de retractilidad fisiológica normal en muchos niños pequeños.

Es un buen ejemplo de cómo un mismo grupo de medicamentos puede tener aplicaciones muy diferentes.

Picaduras, urticaria y reacciones alérgicas

Los corticoides también pueden aparecer en el tratamiento de algunas reacciones inflamatorias o alérgicas importantes.

Pero aquí debemos evitar otro automatismo.

La urticaria aguda se trata fundamentalmente con antihistamínicos. Los corticoides sistémicos no deberían convertirse en el tratamiento rutinario de cualquier episodio.

Y ante una anafilaxia, el medicamento que puede salvar la vida es la adrenalina intramuscular. Los corticoides no sustituyen a la adrenalina ni deben retrasar su administración.

Es una diferencia que merece ser conocida por cualquier familia con un niño de riesgo.

¿Y colirios, aftas y otras inflamaciones?

Existen corticoides oftálmicos para determinadas enfermedades inflamatorias oculares, pero no son colirios para utilizar por iniciativa propia. Algunas infecciones o lesiones de la córnea pueden empeorar si se administran incorrectamente.

También existen preparados tópicos que pueden utilizarse en determinadas lesiones inflamatorias de la mucosa oral, como algunas aftosis importantes.

Son buenos ejemplos de una misma regla: el problema no es que un medicamento contenga corticoide. Lo importante es que exista una indicación correcta.

Entonces, ¿de dónde viene su mala fama?

De efectos adversos que son reales.

Los corticoides sistémicos utilizados a dosis importantes o durante períodos prolongados pueden producir aumento de peso y apetito, hipertensión, alteraciones de la glucosa, cambios de comportamiento y sueño, osteoporosis, mayor susceptibilidad a determinadas infecciones, síndrome de Cushing y supresión del funcionamiento normal de las glándulas suprarrenales, entre otros problemas.

En los niños existe además una preocupación lógica por el crecimiento.

No debemos ocultarlo.

Pero tampoco podemos trasladar esos riesgos sin matices a una dosis de dexametasona para una laringitis, a unos días de tratamiento correctamente indicados o a cualquier utilización tópica, nasal o inhalada.

El riesgo depende de la dosis, potencia, vía de administración, duración y exposición acumulada.

Y esta última palabra es importante: acumulada.

Un niño que necesita tandas frecuentes de corticoides sistémicos merece que revisemos qué está ocurriendo y si podemos controlar mejor la enfermedad de base.

Los corticoides inhalados también merecen una explicación

En el asma infantil existe especial preocupación por el crecimiento.

Los corticoides inhalados pueden producir un pequeño efecto sobre la velocidad de crecimiento, especialmente al inicio del tratamiento y dependiendo de la molécula y la dosis. Por eso buscamos siempre la dosis mínima eficaz que mantenga el asma correctamente controlada y vigilamos el crecimiento.

Pero la comparación correcta no es:“corticoide frente a nada”.Es: asma bien controlada con el tratamiento necesario frente a asma insuficientemente controlada.

Un niño con asma mal controlada puede presentar exacerbaciones, acudir repetidamente a urgencias, limitar el ejercicio, dormir peor y terminar necesitando precisamente más tandas de corticoides sistémicos.

Evitar un tratamiento controlador adecuado por miedo al corticoide puede acabar aumentando la exposición a los corticoides que más nos interesa evitar.

¿Cuándo sí debemos tenerles respeto?

Especialmente cuando hablamos de:

• tratamientos sistémicos prolongados;

• dosis altas;

• tandas sistémicas repetidas;

• corticoides tópicos potentes utilizados durante mucho tiempo o sobre grandes superficies;

• combinaciones de distintas vías que aumenten la exposición total;

• niños que reciben otros medicamentos capaces de aumentar la exposición a determinados corticoides;

• tratamientos suficientemente prolongados como para poder suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

En estos casos puede ser necesario controlar crecimiento, tensión arterial, metabolismo, salud ósea, infecciones y función suprarrenal, dependiendo de la situación.

Y algunos tratamientos prolongados no deben suspenderse bruscamente. La retirada progresiva no es necesaria para cualquier pauta corta, pero sí puede serlo cuando ha existido una exposición suficiente para producir supresión suprarrenal.

Tener demasiado miedo también puede perjudicar

Esto se explica menos.

Un niño con dermatitis que no recibe suficiente tratamiento continúa rascándose.

Un niño con asma insuficientemente controlada continúa teniendo inflamación bronquial y exacerbaciones.

Un niño con una laringitis que necesita tratamiento no obtiene ninguna ventaja porque evitemos una dosis correctamente indicada.

La medicina no consiste en elegir entre medicamentos peligrosos y medicamentos inocuos. Prácticamente ningún tratamiento eficaz está completamente libre de efectos adversos.

Consiste en valorar algo mucho más sencillo: qué beneficio esperamos, qué riesgo asumimos y qué ocurre si no tratamos.

Lo que me gustaría que recordaras dentro de cinco años

No todos los corticoides son iguales.

No es lo mismo una crema que un inhalador, un espray nasal o un tratamiento oral.

No es lo mismo utilizarlos una vez que necesitarlos repetidamente.

No sirven para cualquier tos, cualquier bronquitis ni cualquier reacción alérgica.

Y sus posibles efectos adversos no justifican dejar sin tratar una enfermedad que realmente los necesita.

No hay que tener miedo a los corticoides. Hay que tener respeto por su indicación, su dosis, su vía de administración y su duración.

Y quizá añadiría una quinta palabra:

repetición.

Porque cuando un niño necesita corticoides sistémicos una y otra vez, la pregunta ya no debería ser solamente si el corticoide es peligroso.

La pregunta debería ser por qué lo está necesitando tantas veces.